價(jià)值醫療又邁出了小小一步！
近日，為方便消費者選擇臨終關(guān)懷服務(wù)中心，Medicare在其新設立的網(wǎng)站Hospice Compare上首次公布了對全美3800家臨終關(guān)懷中心的評估結果。有意義的是，這些評估結果不僅將方便患者對比照護結果，選擇一家自己鐘意的臨終關(guān)懷機構，還將直接與醫保支付額度掛鉤。
在美國，臨終關(guān)懷中心（Hospice）主要是為那些預期壽命不足六個(gè)月的患者提供生命終點(diǎn)前的舒緩服務(wù)的。根據美國聯(lián)邦醫保與醫助服務(wù)中心（Centers for Medicare & Medicaid Services,以下簡(jiǎn)稱(chēng)CMS）的規定，雖然各個(gè)臨終關(guān)懷中心可以自行選擇是否上傳評估結果報告。但是如果拒絕公布評估報告的，將會(huì )遭至醫保支付額度2%的扣減。
CMS方面稱(chēng)此舉將為患者提供有效參考并“幫助消費者做出明智的決定”。
盡管如此，仍然有數百家臨終關(guān)懷中心拒絕披露相關(guān)數據。比如在疼痛評估這一指標方面，有4,500個(gè)臨終關(guān)懷中心被列出，但有近1400個(gè)無(wú)法提供數據且沒(méi)有給出確切的原因。
此次評估涉及了疼痛照護、治療偏好關(guān)注、宗教關(guān)懷等七項指標。登陸Hospice Compare 網(wǎng)站后，消費者每次可以對三家臨終關(guān)懷服務(wù)中心進(jìn)行對比，同時(shí)網(wǎng)站會(huì )提供上述七項指標的全國平均水平并對這些數據進(jìn)行圖像化處理。為方便患者判斷其經(jīng)營(yíng)狀況，網(wǎng)站還顯示了每家臨終關(guān)懷服務(wù)中心的醫保認證日期和電話(huà)號碼。對此，CMS希望通過(guò)這種公開(kāi)數據的方式激勵臨終關(guān)懷服務(wù)中心不斷提高服務(wù)水平。
得分太高引人起疑
評估結果顯示，絕大多數的臨終關(guān)懷服務(wù)中心在評估中表現十分出色。不過(guò)，此次評估結果也不乏質(zhì)疑聲。一些臨終關(guān)懷專(zhuān)家指出了該評估體系的兩點(diǎn)不足：
首先，體系中的七項指標無(wú)法全面反應關(guān)懷服務(wù)的水準；其次，盡管所選擇的指標并不都適合評估臨終關(guān)懷，但幾乎所有的醫院都在評估時(shí)表現良好。這就意味著(zhù)當消費者試圖對比不同臨終關(guān)懷服務(wù)中心時(shí)，這些得分參考價(jià)值十分有限。
在新聞發(fā)布會(huì )上，CMS方面也承認很多指標的得分“相當高”。
早在今年三月，美國聯(lián)邦醫療保險支付咨詢(xún)委員會(huì )(Medicare Payment Advisory Commission)就指出該評估得分缺乏差異性：很多臨終關(guān)懷中心在這七項指標上都獲得了90%的分數。治療偏好和呼吸困難評估這兩項指標的平均得分更是高達98%。
價(jià)值醫療的衡量終歸需要有一個(gè)客觀(guān)的量化標準。造成這一結果，講白了就是各家臨終關(guān)懷中心的“應試能力”越來(lái)越強了。由于該項評估已進(jìn)行數年，臨終關(guān)懷中心知道CMS會(huì )對哪些指標進(jìn)行評估，因此能夠有針對性地進(jìn)行準備和整改。
不過(guò)CMS臨床中心的 Charles Padgett依然認為，在對比得分較低的臨終關(guān)懷中心時(shí)該網(wǎng)站將很有幫助：“低端臨終關(guān)懷服務(wù)中心之間存在顯著(zhù)差異。”
評估指標有待完善
華盛頓大學(xué)的國家臨終關(guān)懷專(zhuān)家Joan Teno博士在Health Affairs雜志上撰文稱(chēng)，就疼痛管理而言，僅僅進(jìn)行疼痛篩選和評估是不夠的。臨終關(guān)懷中心還需要選擇合適的藥物并進(jìn)行隨訪(fǎng)，以確保藥物發(fā)揮理想的效果。這也是CMS的質(zhì)量排名被質(zhì)疑不夠全面的原因之一。
CMS方面稱(chēng)，今后將會(huì )采用更多的指標并將一些其它重點(diǎn)領(lǐng)域也納入評估范圍。此外，CMS還計劃公布一些家庭和患者臨終關(guān)懷體驗的調查結果。諸如：臨終關(guān)懷人員是否會(huì )通知他們到達的準確時(shí)間；臨終關(guān)懷人員是否用一種簡(jiǎn)單易懂的方式解釋事情；臨終關(guān)懷人員是否會(huì )給出一些令人困惑或矛盾的信息等。
目前還有部分評估結果暫未公開(kāi)。據MedPAC報告稱(chēng)，其中一項評分是在去世前三天內收到注冊護士，醫生，護士或醫師助理訪(fǎng)問(wèn)的患者百分比。另外一項是在去世前一周內接受社會(huì )工作者，牧師或精神顧問(wèn)，執照護士或臨終關(guān)懷助理至少兩次訪(fǎng)問(wèn)的患者的百分比。這些評估結果有望于2018年冬天在 Hospice Compare 上公布。
CMS目前正在研究如何將幾項臨終關(guān)懷措施結合在一起從而給出一個(gè)綜合評分。對患者而言這一做法可能更有意義，“也將進(jìn)一步區分不同臨終關(guān)懷服務(wù)中心的表現。”
國家臨終關(guān)懷和姑息治療組織的研究和質(zhì)量副總裁Carol Spence指出，對臨終關(guān)懷服務(wù)進(jìn)行評估很困難：近三分之一的患者入院不到一周就離世了，這一現狀無(wú)疑給報告的出爐增添了不少難度。
一些臨終關(guān)懷服務(wù)中心對此項評估表示歡迎。一家大型營(yíng)利性臨終關(guān)懷中心VITAS的高級副總裁Mary Zalaznik說(shuō)，這些數據讓他們對如何提高關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量有了深入的了解。她說(shuō):“隨著(zhù)網(wǎng)站的成熟，臨終關(guān)懷比較還將包括對病人的臨終關(guān)懷體驗。”
特朗普執政下的價(jià)值醫療：前路漫漫還是反攻倒算？
不過(guò)考慮到特朗普政府長(cháng)期以來(lái)對奧巴馬醫改的否定態(tài)度，CMS推行價(jià)值醫療的這些舉措能否成為一種常態(tài)化的機制還有待觀(guān)察。
就在上個(gè)月，CMS曾宣布，在膝關(guān)節置換手術(shù)中將不再使用按療效付費的模式（fee-for-service），并將逐漸減少部分其他按療效付費的護理計劃。按照此前Medicare的支付標準，每次膝關(guān)節置換手術(shù)的價(jià)格要控制在25565美元，醫療機構可能會(huì )因為超出部分受到罰款。
奧巴馬政府推出的total comprehensive care for joint replacement model（以下簡(jiǎn)稱(chēng)CJR）曾覆蓋美國67 個(gè)地區——這意味著(zhù)全美五分之一城市的醫生和醫院都面臨著(zhù)全額承擔老年人髖關(guān)節和膝關(guān)節置換術(shù)費用的風(fēng)險。今年8 月，特朗普政府將這一數字從67降至34，并稱(chēng)“其余33個(gè)地區是否參加將遵循自愿原則。”
這無(wú)疑會(huì )增加納稅人支出并加速醫療保險醫院信托基金的消耗--該信托基金資金預計將于2019年耗盡。Medicare發(fā)言人表示，在對CJR 模式進(jìn)行修改之后，2018年到2020年這三年內醫保計劃可節省費用將從2.9億美元降至2.04億美元。
對于聯(lián)邦政府的另一大福利支出項目Medicaid，共和黨議員曾提出一項新的醫保法案對其進(jìn)行長(cháng)期性的大幅度削減。
盡管美國國家醫療保險正在對價(jià)值醫療的付費模式進(jìn)行修正。但是占據美國醫療支出大頭的商業(yè)保險公司正在從按療效付費的模式中嘗到甜頭。《福布斯》就表示，聯(lián)合健康、信諾、藍十字藍盾等商業(yè)健康險公司都在嘗試用價(jià)值醫療的模式設計自己的支付方式。
業(yè)內觀(guān)察人士指出，如果特朗普政府繼續遠離價(jià)值導向型醫療模式，勢必將造成更多的醫療保險支出，并可能損害醫療質(zhì)量。
轉載于：HC3i 中國數字醫療網(wǎng)
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