當下，進(jìn)入深水區的醫改步入啃硬骨頭的攻堅期，北京正在推進(jìn)的分級診療改革，成為全國醫改的風(fēng)向標。今年的政府工作報告提出，在70%左右的地市開(kāi)展分級診療試點(diǎn)。8月召開(kāi)的全國衛生與健康大會(huì )強調，努力在分級診療制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度等五項基本醫療衛生制度建設上取得突破。中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳近日轉發(fā)的《國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的若干意見(jiàn)》強調，當前，深化醫改已進(jìn)入深水區和攻堅區，利益調整更加復雜，體制機制矛盾凸顯。
記者調研發(fā)現，一系列改革舉措成效初顯，但若想真正破解“分級診療”推廣的困局和梗阻，仍須跨越橫亙在改革路上的六座大山，可謂任重道遠。
強基層：“軍中留大將” 醫好“致命傷”
“分級診療、雙向轉診，讓患者真正留在基層安心診治，基層醫療機構的服務(wù)能力和水平是關(guān)鍵。”北京朝陽(yáng)醫院執行院長(cháng)陳勇等受訪(fǎng)者認為，但就目前情況看，基層醫療機構存在“技術(shù)薄弱”“服務(wù)能力和水平存疑”“優(yōu)秀技術(shù)人員流失”等“致命傷”，分級診療的落地不可能一蹴而就。
北京市衛生部門(mén)統計數據顯示，北京現有社區衛生服務(wù)機構在崗人員3.2萬(wàn)余人，按2012年底常住人口及編制標準測算，共需社區衛生人員約5萬(wàn)人，缺口近2萬(wàn)人。究其原因，受訪(fǎng)專(zhuān)家認為，基層醫務(wù)人員在薪酬、編制、晉升等多方面缺乏有效激勵機制，導致人才引不進(jìn)，引進(jìn)也留不住。
北京某社區醫院醫生告訴記者，任何工作靠的就是人才，“但在大醫院的同事比我們獎金拿得多，基層編制不足，軍中無(wú)大將，還能怎么辦？”
“想讓患者首選基層，首先要讓優(yōu)秀醫生‘長(cháng)’在基層。”北京回龍觀(guān)醫院院長(cháng)楊甫德說(shuō)。然而，大醫院醫生其實(shí)對下基層很糾結。北京市衛生部門(mén)一位負責人說(shuō)：“醫生，要不斷學(xué)習。對于成天動(dòng)手術(shù)的外科醫生，下到社區醫院待個(gè)一年，沒(méi)啥實(shí)操病例，等回來(lái)時(shí)他再也趕不上別人了。”
受訪(fǎng)專(zhuān)家認為，讓優(yōu)秀人才在基層留得住、干得好，需標本兼治、綜合施策，建議從兩方面入手：在宏觀(guān)層面，首先應明確包括基本藥物、服務(wù)項目、隊伍建設等在內的基本醫療制度的內涵，通過(guò)“基本衛生法”立法，規范各層級醫療機構各司其職；二是基本醫療制度應建立全國性統一標準，在此基礎上，根據各地實(shí)際情況，加入差異化補充內容；三是明確責任體制，按照中央醫改精神，基本醫療制度建設是各級黨委和政府的責任，各地醫改辦統一歸口衛生部門(mén)管理，把各級醫療平臺搭建好、政策機制設計好，讓群眾根據需求自主選擇。
在操作層面，要形成有效的人才引進(jìn)、使用、培養和激勵機制，加快醞釀基層醫生職稱(chēng)評定問(wèn)題，讓基層醫生看到職業(yè)發(fā)展前途。記者在北京六里屯社區衛生服務(wù)中心看到，經(jīng)北京朝陽(yáng)醫院定向培養，該社區醫生能熟練使用肺功能儀、無(wú)創(chuàng )呼吸機等設備，使用率超80%，原先根本不敢碰的八九十歲高齡的肺部感染者，現在進(jìn)行緊急處理已駕輕就熟。
醫聯(lián)體：求“利益共享” 戒“自我割肉”
旨在推進(jìn)大醫院帶動(dòng)并銜接基層醫療、康復、護理服務(wù)體系的醫聯(lián)體建設，是分級診療改革的一項重要舉措。然而，一些受訪(fǎng)的公立醫院負責人坦言，由于在院際間考核、利潤返還、收入分配、成本支出等方面缺乏制度設計，目前不少醫聯(lián)體建設形式大于內容，無(wú)法利益共享，大醫院與基層醫療機構聯(lián)系及結合的動(dòng)力不足。
北京兒童醫院院長(cháng)倪鑫舉例說(shuō)，自牽頭組建兒科醫院聯(lián)盟后，該院住院、手術(shù)的病人大幅降低表明：病人分流至異地或基層醫療機構表明分級診療效果初顯，但財政補助未完全到位，物價(jià)體系亦未變化，公立醫院收支失衡，虧損差額無(wú)從彌補，直接影響醫務(wù)人員的收入水平，無(wú)異于“自我割肉”。
北京同仁醫院原院長(cháng)伍冀湘說(shuō)：“醫聯(lián)體建立后，總院門(mén)診量減小，與院方簽訂全職合同的醫生若下基層服務(wù)，則應按兼職合同發(fā)放薪酬，差額由相關(guān)部門(mén)或基層醫療機構補足。這符合分級診療原則。”
對此，上述北京市衛生部門(mén)負責人認為，公立醫院首先要突出公益性，對分級診療、京津冀協(xié)同發(fā)展、對口支援、抗震救災等上級委派的職能性任務(wù)，必須無(wú)條件執行，不談利益。當然，不能回避，完成這些指令性任務(wù)確需資金保障，有時(shí)無(wú)法到位，即便如此，從全國范圍看，北京市財政對醫療衛生的支持力度已非常大，這就是現狀。
打造利益共同體，不能僅盯著(zhù)“直接收入”，需換思路。上述北京市衛生部門(mén)負責人舉例說(shuō)，對心腦血管等常見(jiàn)病患者，大醫院將其下轉至社區醫院康復治療后，緊張的床位及時(shí)騰出，可接收更危重病患，病人壓床現象緩解，接收患者人次增加，周轉率提高，無(wú)論大醫院還是社區醫院，收入都能提升，“這是實(shí)實(shí)在在的利益共享”。
醫聯(lián)體建設是系統工程，之所以越往下推越難，關(guān)鍵在行政化的醫療服務(wù)供給與多元市場(chǎng)化醫療服務(wù)需求間的矛盾。受訪(fǎng)專(zhuān)家認為，要真正把醫聯(lián)體做實(shí)，亟須在院際間考核、利潤返還、收入分配、成本支出等方面做好制度設計，使大醫院與基層醫療機構真正成為利益共同體、責任共同體和發(fā)展共同體。
多點(diǎn)執業(yè)：潮流擋不住 現實(shí)瓶頸多
近年來(lái)，“鼓勵多點(diǎn)執業(yè)”的政策導向逐步明確。為增加收入，一些三甲醫院醫生轉而偷偷摸摸到民營(yíng)醫院“開(kāi)飛刀”、賺外快。然而，仍有醫生受到所在單位“扣罰獎金”甚至“開(kāi)除”等處分。
醫生多點(diǎn)執業(yè)，有利于發(fā)揮和利用優(yōu)質(zhì)醫療資源、提高醫務(wù)人員收入水平、引導就醫人群向基層轉移，是實(shí)現分級診療的重要手段。然而，北京口腔醫院院長(cháng)白玉興等受訪(fǎng)者向《經(jīng)濟參考報》記者坦陳，多點(diǎn)執業(yè)在實(shí)踐中遭遇諸多困境，“推了好多年，比較難，有效舉措不多”。
究其原因，其一，“從社會(huì )認知上，有不少人認為醫生這個(gè)神圣職業(yè)就該免費，一談利益就是自私。”北京積水潭醫院院長(cháng)田偉回憶，“有一次在兩會(huì )討論時(shí)，一位來(lái)自企業(yè)的人大代表說(shuō)，公立醫院醫生怎么能掙錢(qián)，看病就得免費，就得多吃苦、多受累，你們不該有收入。”
其二，根據目前國內醫療機構的設置，絕大部分醫生隸屬公立醫院，其多點(diǎn)執業(yè)與所在事業(yè)單位工作之間的矛盾難以規避、調解。
田偉、伍冀湘等受訪(fǎng)者說(shuō)，多點(diǎn)執業(yè)存在統籌規劃設計的困境，即人事管理政策“沒(méi)跟上”“脫節了”。當前公立醫院?jiǎn)T工大都是全職醫生，全天候歸醫院管理。鼓勵多點(diǎn)執業(yè)后，“全職協(xié)議如何定性”“兼職政策能否制定”“本院?jiǎn)T工赴院外工作時(shí)間多長(cháng)、價(jià)值如何界定”“如何繳稅”等現實(shí)問(wèn)題均無(wú)章可循。
多位受訪(fǎng)的三甲醫院負責人建議，從頂層設計出發(fā)，協(xié)調整合發(fā)改委、衛生、社保、財政等相關(guān)部門(mén)，鼓勵醫生多點(diǎn)執業(yè)，盡快出臺多點(diǎn)執業(yè)收費標準，完善醫療服務(wù)價(jià)格體系，特別是推進(jìn)公立醫院人事薪酬制度改革，切實(shí)加強醫聯(lián)體內部大醫院與基層醫療機構有效對接，將公立醫院醫生多點(diǎn)執業(yè)與民營(yíng)醫院人才管理體制的政策規范化、標準化。
藥品目錄：基層范圍受限 避免“外強中干”
隨著(zhù)分級診療的推進(jìn)，越來(lái)越多的普通疾病患者轉向基層就醫。然而，根據國家基本藥物制度及藥物目錄，包括慢性病管理和康復在內的大量安全、有效、價(jià)廉的“非基本”藥品在基層醫療機構無(wú)法使用。
“社區醫院離家近、不排隊，是方便，但煩人的是，很多藥在社區根本沒(méi)有。而大醫院的藥品種類(lèi)全，我不得不去啊！”在友誼醫院開(kāi)藥的北京患者王溫明無(wú)奈地說(shuō)，“但凡能在社區看，我絕不會(huì )跑那么遠去大醫院‘人擠人’。”
“根據我們的調查，在大醫院就診每一萬(wàn)個(gè)病例中，只有約40%有看病訴求，其余大部分患者都是去開(kāi)藥的。”北京佑安醫院院長(cháng)李寧、徐建立等受訪(fǎng)專(zhuān)家認為，像高血壓、糖尿病等心腦血管疾病在相當長(cháng)的一段時(shí)間內，只需用藥穩定病情，讓社區醫生隨診即可，完全沒(méi)必要次次都去大醫院。
對于藥品受限的問(wèn)題，有專(zhuān)家建議，逐步擴大基層醫療機構的用藥范圍。對此，徐建立等受訪(fǎng)者表示，藥品的調整，牽涉衛生、發(fā)展改革、社保等多部門(mén)。近幾年，基層醫療機構在一些常用藥上的醫保藥品目錄許可范圍有所擴大，用藥受限稍有緩解。“但基層醫院的整體規模、藥物配制與三甲醫院相比根本不在一個(gè)檔次，讓社區醫院配置與大醫院同類(lèi)、同量的藥品，不經(jīng)濟、不現實(shí)、不可能。”
為在制度和實(shí)操層面破解這一難題，六里屯社區衛生服務(wù)中心除社區采購方式外，通過(guò)“醫聯(lián)體”方式從朝陽(yáng)醫院轉入所需藥品，打通用藥范圍，有效緩解了藥品受限問(wèn)題。
“醫藥分家，是從根本上解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵。”伍冀湘說(shuō)，所謂醫藥分家，并非醫院不能開(kāi)藥方，而是患者無(wú)論在大醫院還是社區醫院就診后，憑處方在普通藥房能拿藥。
北京市衛生部門(mén)負責人介紹，在政策層面，北京今年年底前準備把基層藥品目錄和三級醫院藥品目錄并軌，這樣患者可到基層醫療機構取藥，對于疾病診斷明確、治療方案確定、長(cháng)期服用同類(lèi)藥物、病情穩定的高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等四類(lèi)慢性疾病患者，已在社區建立電子健康檔案等符合條件的患者，在社區可享受2個(gè)月的長(cháng)處方便利。
醫保杠桿：報銷(xiāo)級差低 分級待撬動(dòng)
推動(dòng)分級診療的一項重要抓手是“拉開(kāi)醫保支付比例”。當前，全國多地衛生部門(mén)紛紛推行“患者在基層醫療機構就診消費的報銷(xiāo)比例高于在大醫院報銷(xiāo)比例”的政策，通過(guò)醫保杠桿，引導患者分流下沉至基層就診，以此撬動(dòng)分級診療。然而，北京市醫管局一位負責人坦陳，現實(shí)情況比較復雜，一些患者并不“買(mǎi)賬”。
記者表示，醫保杠桿效果不盡人意的原因在于，一是醫保支付級差低，即不同等級醫院間的報銷(xiāo)比例額度差別不大。根據起付點(diǎn)費用標準，有些地區三、二、一級醫院可報銷(xiāo)比例的最大級差不過(guò)10%。患者楊憲勝說(shuō)：“報銷(xiāo)差別沒(méi)多大，我寧可多花點(diǎn)兒錢(qián)，也得去醫療技術(shù)水平高的大醫院看病。”
二是醫保支付亟須實(shí)現真正意義上的統籌。趙國光等受訪(fǎng)者認為，我國醫保類(lèi)別眾多，“藍本”“城鎮職工”“一老一小”“新農合”……各類(lèi)別層級跨度大、地域范圍廣，異地醫保報銷(xiāo)標準不同且尚未互通，難以在短期內實(shí)現統籌，值得探索的工作還很多。
發(fā)揮醫保報銷(xiāo)的杠桿作用、真正撬動(dòng)分級診療，就要嚴格執行基層首診報銷(xiāo)制度。目前，我國一些地區已出臺并實(shí)施“越級就診不予醫保報銷(xiāo)”等規定，除危重癥及專(zhuān)科患者外，所有跳過(guò)基層醫療機構越級到大醫院首診住院的新農合患者，原則上不予報銷(xiāo)。
“優(yōu)化并適度拉開(kāi)基本醫保在不同級別醫院間的報銷(xiāo)比例級差，對推動(dòng)分級診療事半功倍。”受訪(fǎng)專(zhuān)家建議，各級報銷(xiāo)比例級差不應低于15%，特別要拉大常見(jiàn)病在不同層級醫療機構間的報銷(xiāo)比例，將基層住院報銷(xiāo)比例提至90%以上。“真正降低自付比例，患者才有足夠積極性到社區醫院首診。”
推動(dòng)城鄉醫保并軌，更是撬動(dòng)分級診療的關(guān)鍵。為減少患者“跑腿”“墊資”，人力資源和社會(huì )保障部10月9日發(fā)布通知，提出加快推動(dòng)城鄉基本醫保整合，2017年開(kāi)始建立統一的城鄉居民醫保制度。在加快推進(jìn)基本醫保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫直接結算方面，通知要求確保明年開(kāi)始基本實(shí)現跨省異地安置退休人員住院費用直接結算，2017年底，基本實(shí)現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算。
北京與河北兩地社會(huì )保障部門(mén)近日簽署《推動(dòng)人力資源和社會(huì )保障深化合作協(xié)議》，將互認9075家定點(diǎn)醫療機構，在京冀兩地長(cháng)期駐外和退休后異地安置的醫療參保人員，今后可互認定點(diǎn)醫療機構中選擇異地就醫定點(diǎn)醫院。
更深層次的探索也已經(jīng)開(kāi)始。《國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的若干意見(jiàn)》提出，可開(kāi)展設立醫保基金管理中心的試點(diǎn)，承擔基金支付和管理，藥品采購和費用結算，醫保支付標準談判，定點(diǎn)機構的協(xié)議管理和結算等職能。
全科醫生：亟須精準解讀 切忌照搬西方
近年來(lái)，全科醫生制度在我國的推廣雖有一定進(jìn)展，但全科醫生的培養和使用尚處于起步階段，數量嚴重不足。談及原因，徐建立等多位受訪(fǎng)專(zhuān)家分析認為，除了“結構設置”“患者就醫習慣”“基層醫療軟硬件條件較差”等問(wèn)題外，“當前全科醫生的推廣亟須精準解讀，切忌照搬西方”。
記者調研發(fā)現，當前社會(huì )對“全科醫生”的概念存在認識誤區。很多患者認為，全科醫生就該門(mén)門(mén)懂，什么病都能治，是全能型專(zhuān)家、是患者的私人醫生，甚至有事沒(méi)事就電話(huà)咨詢(xún)。
“‘全科醫生’中的‘全’字，并非醫生對每種疾病都有診斷和治療的能力，而是‘全人化’‘全身心’‘全過(guò)程’的患者疾病分類(lèi)與管理。用專(zhuān)科醫生的標準要求全科醫生，這不可能。”李寧、中國民航總醫院院長(cháng)李松林等受訪(fǎng)者解釋說(shuō)，全科醫生是解決多發(fā)病、常見(jiàn)病、慢性病等早期的隨訪(fǎng)診斷，而疑難雜癥則需轉診至綜合或專(zhuān)科醫院。
根據美、英、法等西方國家的醫保體系，全科醫生首診制與付費系統掛鉤，參保人必須由基層全科醫生首診后，再根據病情決定是否轉診至綜合或專(zhuān)科醫院救治。否則，患者無(wú)法報銷(xiāo)醫藥費。
“我國的‘全科醫生’和西方的‘全科醫生’不是一回事兒，后者有歷史背景。”田偉、徐建立等受訪(fǎng)專(zhuān)家說(shuō)，二戰后，一些英聯(lián)邦國家的醫療機構被毀，醫療資源匱乏，政府把私人醫生納入國家醫療體系中，形成全科醫生制度。由于醫療技術(shù)突飛猛進(jìn)，一些國外患者對全科醫生的執醫水平并不認可，對全科醫生制度多有不滿(mǎn)。
可見(jiàn)，我國全科醫生制度無(wú)國際模式可復制，其推廣絕非一蹴而就，面臨三大難題：一是我國尚未健全全科醫師培養體系；二是全科醫生首診與醫保支付手段緊密關(guān)聯(lián)的轉診體制尚未建立；三是全科醫生人才匱乏。
今年的政府工作報告提出，加快培養全科醫生。不久前召開(kāi)的全國衛生與健康大會(huì )指出，在推進(jìn)健康中國建設的過(guò)程中，要堅持中國特色衛生與健康發(fā)展道路。受訪(fǎng)專(zhuān)家認為，培養和推廣全科醫生，切忌盲目照搬西方，而要立足于我國國情，重點(diǎn)解決四方面問(wèn)題：一是精準解讀全科醫生政策；二是補齊全科醫生人才缺口；三是在擴大增量的同時(shí)，在醫學(xué)院校廣泛開(kāi)辦全科醫生專(zhuān)業(yè)，并在待遇、職稱(chēng)評定等政策方面有所傾斜，吸引更多人才投身全科醫生事業(yè)中。
轉載：HC3i中國數字醫療網(wǎng)
天坦動(dòng)態(tài)